Planos de saúde não precisam cobrir procedimentos fora da lista da ANS, decide STJ


A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) formou maioria nesta quarta-feira (8) para fixar que as operadoras dos planos de saúde não precisam cobrir procedimentos que não constem na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A decisão abarca a cobertura de exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos, por exemplo.

Seis dos nove ministros que votam na Segunda Seção entenderam que o chamado rol de procedimentos da ANS é taxativo – ou seja, que a lista não contém apenas exemplos, mas todas as obrigações de cobertura para os planos de saúde.

Adotaram esse entendimento os ministros Luis Felipe Salomão, Vilas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze.

Votaram em sentido contrário os ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso e Moura Ribeiro. Para esses magistrados, a lista deveria ser “exemplificativa”, ou seja, representar a cobertura mínima dos convênios.

A decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve de orientação para a Justiça.

O entendimento do STJ representa uma mudança na jurisprudência que vinha sendo aplicada por boa parte dos tribunais do país, que entendiam que o rol era apenas exemplificativo.

Decisão prevê exceções

O entendimento de que a lista é taxativa deve ser modulado pelos ministros do STJ para admitir algumas exceções – por exemplo, terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).

A tese considerada correta pela maioria dos ministros foi proposta pelo ministro Villas Boas Cuêva e incorporada ao voto pelo relator, Luis Felipe Salomão. Em resumo, o entendimento do STJ é de que:

O rol da ANS é, em regra, taxativo; a operadora não é obrigada a custear um procedimento se houver opção similar no rol da ANS; é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual; não havendo substituto terapêutico, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.

Para que essa exceção prevista no quarto tópico seja aplicada, é preciso que:

a incorporação do tratamento desejado à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente; haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros; seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.

Rol é limitado, dizem especialistas

Especialistas avaliam que o rol de procedimentos da ANS é bem básico e não contempla muitos tratamentos importantes – por exemplo, alguns tipos de quimioterapia oral e radioterapia, medicamentos aprovados recentemente pela Anvisa e cirurgias com técnicas de robótica.

Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias e por isso, no atual modelo, conseguem a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.

O julgamento no STJ começou em setembro do ano passado, mas dois pedidos de vista (mais tempo para analisar os processos) suspenderam a deliberação pelos ministros.

O caso chegou à Segunda Seção após uma divergência entre duas turmas do STJ. Agora, o colegiado vai definir qual é o limite da obrigação das operadoras.

Por Márcio Falcão, TV Globo — Brasília

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